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考試 / 執照申請表 填寫指南 請細心閱讀然後再填寫 注意 : 完成並提交這份申請表到針灸委員會並不代表申請人有權利進行針灸 . 申請人所提供的資料會受到偽證刑法的監督 . 錯誤的資料會引起撤銷或廢除執照 . 如果申請表沒有足夠的空間填寫資料 , 請另外附上紙張 . 費用 : $75.00. 不要寄現金 . 請附上可確認的 75 美元 ( 申請費 ) 支票 , 郵政匯票或者個人支票 . 支票請註明給針灸委員會 . 如果申請費沒有和申請表一起提交 , 申請表會被退回而且要再次提交 . 如果再次提交的申請表超過了截止日期 , 在任何情況 , 申請表也不會被接收 . 如果支票退回是由於沒有足夠的存款 , 那麼現金支票或郵政匯票就會被要求提交 . 項目 1-4. 自我辯解 5. 社會安全碼 (SSN) 是要求被公開的 . 它是根據商業和專業條例的第 30 部分和 42USC 的第 405(c)(2) 部分授權收集的 . 你的社會安全碼將會獨一地用來執行納稅用途 , 用來按照任何裁判或根據福利和公共機構的 11350.6 部分得到家庭支援 , 或者被發執照機構或考試機構用來當作執照或考試身份的查證 . 如果你沒有公開你的社會安全碼 , 你申請執照或更新執照的申請表將不會被處理 , 而且你將會被報告到稅收委員會 , 你或者會受到 100 美元的罰款 . 6, 7. 自我辯解 8. 來自被針灸委員會核准學校的申請人 : 畢業證書 / 文憑 : 畢業證書和文憑的原件都必須有學校的印章 . 所有畢業證書和文憑的複印件都必須確認是原件的複印件 . 成績單 在所有教學機構完成過針灸和與針灸有聯繫的科目的成績單原本 ( 包括來自學分被確認可以轉移的社區大學的成績單 ) 都必須 直接從那些教學機構發送到針灸委員會 . 如果不能得到成績單 ( 例如學校的關閉 ) 針灸委員會將會接受來自你最近學校的信 , 裏面說明他們有你以前學校成績單原本的複印件 . 這封信必須有正式的信箋和學校的印章 , 還附上一份成績單的複印件 . 另外 , 發出這封信的學校必須在你的成績單上注明他們接受哪些課程 / 學分 . 9. 外國受訓的申請人 : 所有外國受訓的申請人都要求提交他們 / 她們的成績單到外國憑據評估服務中心去確定申請人的課程是跟被委員會證實的訓練課程要求是相等的 . 另外 , 所有外國受訓申請人都要求完成一份課程要求表 , 然後和 原本檔一起提交 — 複印件將不會被接收 . 例外 : 政府承認來自中國大陸合適的政府機構的文憑複印件 , 並將會當作文憑的原本 . 所有外語檔都必須翻譯成英文 , 並附上 翻譯確認聲明 . 10. 個別指導的申請人 : 說明你的監督者和你受訓的日期 . 附上你監督者的一封確認你完成個別指導課程的信 . 11-19. 自我辯解 . 照片和體格描述 : 照片和體格描述的目的是為了考試證明和未來的審查或研究 . 照片最小必須是 2”x 2” (2” 寬 x 2” 長 ), 但是不可以大於 3”x 4”, 而且要在提交申請表之前的 60 天之內所照的 . 照片必須只包括頭部和肩膀 , 而且必須要清晰和能夠確認的 . 在照片的正面底部 ( 跨過照片 ) 簽上你的名字 . 如果照片不符合上面的要求 , 申請表將會被退回 . 證明申請表 : 申請表 必須要被證明 ( 公共的公證人 ).
提交附加的申請表文件
C P R 證書 : 你現今的 CPR 證書的複印件 , 或者你學校證明你已經完成了最少 8 小時被證實的急救和成人 / 兒童心肺複生課程的證明都必須與你的申請表一起提交 . 清潔針技術 (CNT) 證書 : 你現今的 CNT 證書的複印件 , 或者來自你學校的證明書 , 證明你已經完成了一個被證實的清潔針技術課程 . 申請表的提交 : 請把你已完成的申請表寄到以下地址 : Acupuncture Board 針灸委員會將不會對沒有順利寄到針灸委員會辦公室的申請表負責 ( 例如在寄的過程中丟失 , 等等 ). 我們建議你用掛號信來寄發 . 個人資料被透露的可能 針灸委員會會盡最大的努力保護你所提供的個人資料 . 但是你的個人資料也許會在公共檔案法案 ( 加州政府條例第 6250 部分 ) 和在資料實踐法案 ( 加州公民條例第 1798 部分 ) 的准許下 , 根據州或聯邦法律回應法院或行政的命令 , 傳審 , 或搜查證據的要求 , 透露給其他政府機構 . 查詢你個人資料的權利 資料實踐法案 , 加州公民條例第 1798 部分提供你查詢你個人資料的權利 . 如果需要更多的協助 , 你可以聯繫你的針灸委員會 , 電話是 : 916-445-3021. 考試 / 執照申請表 申請費 : 75 美元 注意 : 這些資訊是根據商業和專業條例的第 4938, 4941 和 4944 部分所索取的 . 所有專案的資訊都必須提供 . 如果沒有提供任何一項資訊 , 申請表都會當作沒有完成而拒絕接收 . 這些資訊將會用來決定考試和執照的資格 . 對這些資訊的維護 , 負責任的是總經理 , 地址是 : 444 North 3 rd Street, Suite 260, Sacramento, CA 95814. 電話 : (916) 445- 3021. 如果有需要 , 資訊將會轉到另外的政府機構 . 每個人都有權利要求我們的代理回顧他們的檔案 , 除非那些記錄被公民條例的資料實踐法案的第 1798.40 部分認為是機密的 . ( 請打字或工整地書寫 . 當提供的地方不夠時 , 請另加白紙 ) 1. 名字 :
2. 其他你曾用過或者其他人知道的名字 : 3. 地址 :
4. 電話號碼 : ( 住宅 ) 5.社會安全碼 : ( 請看下面的洩露聲明 ) ( ) - - 社會安全碼 (SSN) 是要求被公開的 . 它根據商業和專業條例的第 30 部分和 42USC 的第 405(c)(2) 部分授權收集的 . 你的社會安全碼將會獨一地用來執行納稅用途 , 用來按照任何裁判或根據福利和公共機構的 11350.6 部分得到家庭支援 , 或者被發執照機構或考試機構用來當作執照或考試身份的查證 . 如果你沒有公開你的社會安全碼 , 你申請執照或者更新執照的申請表將不會被處理 , 而且你將會被報告到稅收委員會 , 你或者會受到 100 美元的罰款 . 針灸委員會會盡最大的努力保護你所提供的個人資料 . 但是你的個人資料也許會在公共檔案法案 ( 加州政府條例第二 6250 部分 ) 和在資料實踐法案 ( 加州公民條例第 1798 部分 ) 的准許下 , 根據州或聯邦法律回應法院或行政的命令 , 傳審 , 或搜查證據的要求 , 透露給其他政府機構 . 資料實踐法案 , 加州公民條例第 1798 部分提供你查詢你個人資料的權利 . 如果需要更多的協助 , 你可以聯繫你的針灸委員會 , 電話是 : 916-445-3021. 6. 考試中選用的語言 : 英文 韓文 中文 7. 你曾經申請過加州針灸執照考試嗎 ?
8. 請列出所有你學習過中醫的學校 , 和 / 或者你得到可轉移學分的課程 ( 先列出最近 的學校 ). A. 畢業的學校 出席的日期 從 ( 月 / 年 ) – 到 ( 月 / 年 ) B. 其他曾經在裏面學習過的學校 ( 得到可轉移學分的地方 ) 成績單要求 : A. 畢業的學校 — 一份有簽名和官方印章的原本成績單 . B. 得到可轉移學分的課程 -- 一份直接從那個機構寄出的有簽名和官方印章的原本成績單 . 9. 外國受訓的申請人 – 請列出你所得到中醫教學的外國學校的名字 , 位址和傳真號碼 ( 如果有的話 ) ( 請先列出最近的學校 ): 出席的日期 從 ( 月 / 年 ) – 到 ( 月 / 年 ) 檔要求 : 原本檔 ( 例如 : 畢業證書 / 文憑 , 成績單等等 ) 必須要跟這份申請表一起提交 , 複印件將不會被接收 . 所有外文檔都必須要附上英文的翻譯本 , 而且翻譯者要確認這份翻譯是正確的 , 否則會接受偽證的處罰 . 10. 個別指導的申請人 – 列出你的監督針灸師的名字 , 地址和你的受訓日期 : 監督針灸師 : 名字 : 地址 : 課程長短 : 從 :
到 :
11. 你有在其他州或國家針灸行醫的執照嗎 ?
州或國家 執照號碼 發執照的日期 行醫時間 從 ( 月 / 年 ) – 到 ( 月 / 年 ) 12. 你曾經被拒絕取得執照 , 針灸行醫或實施其他的治療嗎 ? 或是被任何的州 , 國家或美國聯邦司法部門拒絕考試嗎 ?
13. 你曾經被治療技術派發執照的官方指控不專業的行醫或行使不合法的活動 , 而且在等待最後的處置嗎 ?
14. 關於你現在或以前的治療技術執照 , 曾經有訓誡的行動發生過嗎 ?
15. 你曾經在其他州自動放棄執照 , 不去行醫或行使任何治療技術嗎 ?
16. 你有阻礙你治療病人的醫學狀況嗎 ?
17. 你有沒有在美國任何州或另外國家因為攻擊 , 犯罪而宣告有罪 ? 注意 : 根據刑事條例的第 1203.4 部分或者根據任何法律的規定 , 你要求列出任何擱置在一邊或已經解除了的定罪 . ( 你不必要列出被罰款 75 美元或以下的較小的違反交通條例行為 )
18. 你曾經有過關於不當醫學治療的不利裁判嗎 ?
19. 你現在被雇用嗎 ?
要求一張照片 個人資料 出生日期 : / / 貼一張照片 ( 最小是 2” x 2”, 月 日 年, 但是不可以大於 3”x 4”) 要 身高 : 尺 寸 是在提交申請表之前的 重量 : 磅 60 天之內所照的 . 眼睛顏色 : 頭髮顏色 : 能確認的標記 ( 在下面描述 ): 注意 : 申請人必須在公共公證人面前簽名 .
申請人聲明 我在加州政府謊言條例處罰的監督下 , 確認所有的聲明都是正確的 . 錯誤的聲明或真實資料的遺漏 , 可能會導致這份申請表的拒絕接收或撤銷執照 . 日期 簽名 給公共公證人 : 州 : 國家 : 在 , 在我之前 , , 個人地發表 , 我個人地認為或者 — 在足夠資料證明的基礎上 , 這個人 ( 這些人 ) 的名字與之前的資料是一致的 . 而且根據我對文書的理解 , 他 / 她 / 他們是在他 / 她 / 他們的權利範圍內執行 . 所以根據這個簽名 , 上面的資料都是正確的 . 在我的簽名和印章的見證下 ( 蓋印章 ) 簽名
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